Instemming - Orderofleopold

Voornaam: *
Naam: *
Titel:
Geboortedatum: *
Geboorteplaats:
Beroep: *
Adres: *
Postcode: *
Stad: *
Telefoon:
GSM:
Email: *
Graad in de Leopoldsorde:
Datum van het Koninklijk Besluit deze graad toekennende:
Verklaar toe te treden tot de Vereniging van de Leopoldsorde in hoedanigheid van: * *: aangesloten = hoedanigheid voorbehouden aan niet hertrouwde weduwen of weduwnaars van gedecoreerden of aan wezen van gedecoreerden minder dan 25 jaar oud
Levenslang lid: één enkele storting van 20 maal het lidgeld van de gekozen hoedanigheid.
Ik aanvaard dat de volgende gegevens in de ledenlijst van de Vereniging gepubliceerd worden :
Uitgevoerde of huidige functie:
Telefoon of GSM:

CAPTCHA - om te bevestigen dat uw bericht niet door een spamrobot werd verstuurd:
Wat is de vijfde letter van het woord FIETS?: *

Te drukken aanmeldingsformulier.

Leden